PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN  MUDA

Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah terjadinya perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, misscarriage, early pregnancy loss. Perdarahan yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua terutama setelah melewati trimester III disebut perdarahan antepartum.

                                                                ABORTUS

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

Abortus spontan adalah Abortus yang berlangsung tanpa tindakan

Abortus provokatus adalah Abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan.

 Abortus provokatus medisinalis adalah bila didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Di sini pertimbangan dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis yaitu spesialis Kebidanan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan spesialis jiwa. Bila perlu dapat ditambah pertimbangan oleh tokoh agama terkait.

Abortus provokatus kriinalis adalah abortus yang dilakukan pada kehamilan yang tidak diinginkan, diantaranya akibat perbuatan yang tidak bertanggung jawab sebagian besar dilakukan oleh tenaga yang tidak terlatih sehingga menimbulkan trias komplikasi.

Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi berulang tiga kali secara berturut-turut. Kejadiannya sekitar 3-5 %. Data dari beberapa studi menunjukkan bahwa setelah 1 kali abortus spontan, pasangan punya risiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi, sedangkan bila pernah 2 kali, risikonya akan meningkat 25% . 

Etiologi

Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan sering diperdebatkan, penyebab terbanyak diantaranya adalah

1.       a. Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik

Sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan karioti[p embrio. Paling sedikit 50 % kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Bagaimanapun, gambaran ini belum termasuk kelainan yang disebabkan oleh  gangguan gen tunggal  (minsalnya kelainan mendelian) atau mutasi pada beberapa lokus  (minsalnya gangguan poligenik atau multifaktor) yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip.

2.     b.  Kelainan kongenital uteru

Study oleh Acien (1996) terhadap 170 pasien hamil dengan alformasi uterus, mendapatkan hasil hanya 18,8 % yang bisa bertahan sampai melahirkan cukup bulan, sedangkan 36,5 % mengalami persalinan normal  (prematur, sungsang). Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40 -80 %), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 – 30 %). Mioma uteri bisa menyebabkan baik infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiaannya antara 10 – 30 % pada perempuan usia reproduksi. Sebagian besar mioma tidak memberikan gejala, hanya yeng berukuran besar atau yang memasuki kavum uteri (submukosum) yang akan menimbulkan gangguan.

3.      c. Autoimun

Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun.  Minsalnya pada systematik lupus eryhematosus (SLE)  dan Antiphospholipid antibodies (aPA). aPA merupakan antibodi spesifik yang didapati pada perempuan dengan SLE. Kejadian abortus spontan di antara pasien SLE sekitar 10 % dibandingkan populasi umum. Bila digabungkan dengan peluang terjadinya pengakhiran kehamilan trimester 2 dan 3, maka diperkirakan 75 % pasien dengan SLE akan berakhir dengan terhentinya kehamilan. Sebagian besar kematian janin dihhubungkan dengan adanya aPA.  aPA merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negatif dari fosfolipid.

4.     d.  Defek fase luteal

Pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan 17 % kejadian defek fase luteal dan 50 % perempuan dengan histologi defek fase luteal punya gambaran progesteron yang normal.

5.     e. Infeksi

Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika Deforest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Beberapa jenis organisme tertentu diduga berdampak pada kejadian abortus antara lain bakteria, virus, parasit, spirokaeta.

Peran infeksi terhadap risiko abortus/EPL, di antaranya sebagai berikut :

1. Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta.
2.  Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup.
3. Infeksi plasenta berakibat  insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin.
4. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah (minsalnya mikoplasma bominis, klamidia, ureaplasma urealitikum, HSV) yang bisa menganggu proses implantasi.

f. Amnionitas

Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (minsalnya rubela, parvovirus B19, sitomegalovirus, koksakie virus B, varisela-zoster, kronik sitomegalovirus CMV, HSV).  

6.       g. Hematologik

Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Berbagai komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peran penting pada implantasi embrio, invasi trofoblas dan plasenta. Pada kehamilan terjadi keadaan hiperkoagulasi dikarenakan :

·         Peningkatan kadar faktor prokoagulan

·         Penurunan faktor antikoagulan

·         Penurunan aktivitas fibrinolitik.

Kadar faktor VII, VIII, X dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama kehamilan sebelum 12 minggu. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian tulpalla dan kawan-kawan menunjukan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan  pada usia kehamilan 4-6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 – 11 minggu.

7.        

      h. Lingkungan

Diperkirakan 1 – 10 % malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, minsalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok di ketahui mengandung ratusan  unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi feto plasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.

Macam-macam Abortus

1. Abortus iminens

Ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

Diagnosa abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervagina pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mules sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar hormon hCG pada urin dengan cara melakukan tes urine kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10. Bila hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik. Bila pengenceran 1/10 hasilnya negatif maka prognosisnya dubia ad malam. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum.

Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tabahan hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.

2. Abortus Insipiens

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah terbuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.

Penderita akan mules karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaan.

Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur  kehamilan di atas 12 minggu, uterus biasanya sudah melebihi telur angsa tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati, kalau perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sambil diberikan uterotonika.  Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umu, pemberian uterotonika dan antibiotika profilaksis.

3.Abortus kompletus

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Pengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roboransia atau hematenik bila keadan pasien memerlukan. Utero tonika tidak perlu diberikan.

4.Abortus inkompletus

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tinggal. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila ragu dengan diagnosis secara klinik. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit di kenali, di kavum uteri tapak massa hingga perekoik yang bentuknya tidak teratur.

Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pascatindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotik.

5. Misses Abortion

Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.

Penderita misses abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan diatas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang.

Pengelolahan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau tidak bersihnya evakuasi kuretase dalam sekali tindakan.

6.Abortus infeksiosus, Abortus septik

Abortus infeksiosus, adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genetalia. Abortus septik ialah abortus disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis).

Tindakan kuretase dilaksanakan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotik adekuat diberikan. Jangan lupa pada saat tindakan uterus harus dilindungi dengan uterotonika Antibiotik dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberikan respons harus diganti dengan antibiotik yang lebih sesuai. Apanila ditakutkan terjadi tetanus, perlu ditambah dengan injeksi ATS dan irigasi kanalis vagina/ uterus dengan larutan peroksida (H2O2) kalau perlu histerektomi total secepatnya.

PENYAKIT INFEKSI “GONOREA”

PENYAKIT INFEKSI

“GONOREA”

             Dalam bagian ini dibicarakan penyakit-penyakit kelamin klasik dan tuberkulosis genital. Tergolong sebagai penyakit-penyakit klasik ialah gonorea, sifilis, ulkus molle, granuloma venereum, dan limfogranuloma inguinale, walaupun sekarang diketahui bahwa ada penyakit-penyakit lain, yang penularannya terutama terjadi sebagai akibat hubungan seksual minsalnya infeksi HIV dan AIDS dan lain-lain.

Pada tahun 1879 Neisser menemukan kuman yang menyebabkan penyakit Gonorea.

Gonorea adalah suatu penyakit kelamin yang sangat umum,  semua infeksi yang disebabkan oleh Neisseria Gonorrhoeae. N. Gonorrhoeae di bawah mikroskop cahaya tampak sebagai diplokokus berbentuk biji kopi dengan lembar 0,8 µm dan bersifat tahan asam. Kuman ini bersifat Gram negatif, tampak di luar dan di dalam leukosit polimorfnuklear, tidak dapat bertahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan pada suhu di atas 39 ®C, dan tidak tahan zat desinfektan. 

               Kuman ini mudah di warnai dengan mentilen biru alkalis dari loeffler, dengan karbol-fukhsin yang dicairkan, dan dengan pironin (zat methil-pironin dari panpenheim). Burdo menganjurkan agar-agar darah coklat yang dipanaskan sebagai medium pembiakan yang baik untuk gonokokus. Gonokokus adalah parasit yang tidak dapat hidup dalam segala macam keadaan, dan kuman ini hanya patogen terhadap manusia. Gonokokus menyerang selaput mukosa, terutama yang mempunyai epitel torak, sendi, endokard, epitel tatah konjunktiva, epitel vagina pada wanita belum dewasa dan yang tua mudah diserang gonokokus.

Pada tahun 1832 Ricord membuktikan bahwa gonorea bukan suatu jenis sifilis yang ringan, melainkan suatu penyakit  infeksi yang berdiri sendiri dan mempunyai perbedaan fundamental dari penyakit sifilis.

Penyakit dijumpai di seluruh penjuru dunia. Diperkirakan bahwa dewasa ini di Amerika Serikat terdapat lebih dari 3 juta kasus baru tiap tahun. Kejadian penyakit gonorea terutama tergantung pada banyaknya prostitusi dan kebebasan hubungan seksual di luar perkawinan di negeri yang bersangkutan.

Patologi

               Infeksi genital pada wanita biasanya terjadi dengan jalan bersetubuh, dan jarang sekali dengan cara lain. Vulvovaginitis gonoroika pada anak-anak perempuan terjadi lewat tangan, handuk dan sebagainya, dari orang yang menderita gonorea. Masa inkubasi berbeda-beda yaitu beberapa jam sampai 2 atau 3 hari.

Urethra, kelenjar skene, kelenjar bartholini dan servik biasanya adalah bagian dari alat genetal yang pertama-tama kena infeksi. Pada infeksi mukosa orifisium urethra eksternum dan jaringan sekitarnya menjadi merah dan membengkak. Nanah dapat dikeluarkan  dengan tekanan jari dari atas ke bawah pada urethra. Kelenjar skene dapat ikut terlibat dan dari salurannya dapat di keluarkan nanah, pembentukan abses kadang-kadang terjadi.  Pada kelenjar skene muaranya dapat dikelilingi oleh areola  yang merah (makula gonorea dari sanger). Saluran glandula bartholini dapat terkena radang pula,  sedang kelenjar sendiri tidak selalu ikut serta. Saluran-salurannya dapat tetap terbuka atau hdapt tersumbat karena pembengkakan dan perlekatan, dan kelenjar dapat berubah menjadi abses. Abses ini dapat pecah secara spontan atau dapat berubah menjadi kista.

Vagina hanya mudah kena infeksi gonorea pada anak-anak, pada wanita hamil, dan pada wanita sesudah menopause. Pada wanita masa reproduksi yang tidak hamil vagina kebal terhadap gonorea oleh karena epitel tatah yang menebal dan oleh karena kuatnya pertahanan biologiknya.

Gambaran klinik

              Gejala klinik infeksi gonorea yang akut adalah perasaan sakit sewaktu kencing dan sering kencing, gatal pada vulva, sekret yang purulen dari urethra, kelenjarpara-urethralis, dan kelenjar bartholini dan sekresi yang mukopurulen dari serviks. Juga dijumpai kasus-kasus dimana gejal;a-gejalanya sama sekali tidak ada, atau tanda-tanda radang tidak seberapa menonjol.  Rasa nyeri yang tidak seberapa nyata pada bagian bawah perut, demem yang tidak seberapa tinggi, dan rahim yang nyeri jika ditekan, menunjukan keterlibatan korpus uteri.  Penyebaran infeksi ke tuba diikuti oleh gejala-gejala seperti nyeri yang lebih hebat pada kedua belah perut bagian bawah, hipogastrium yang tegang, kavum douglasi  yang nyeri pada palpasi dan demam yang tidak teratur.

Diagnosis

              Hampir semua kasus gonorea akut sekarang dapat di sembuhkan dengan obat-obat antibiotika dan sulfonamid. Prognosis untuk penyembuhan yang sempurna paling baik bila penyakit gonorea hanya terbatas pada urethra, vulva, dan serviks. Infeksi pada genitalia interna pada umumnya sembuh dengan meninggalkan perubahan-perubahan yang permanen.

Pencegahan penyakit gonorea

  Untuk menghindarkan  infeksi gonorea adalah menghindari hubungan seksual di luar perkawinan,  anak – anak muda harus diberi penerangan mengenai bahaya penyakit kelamin dan cara bagaimana mencegah penyakit ini. Koitus di luar perkawinan tanpa kondom harus segera di ikuti dengan memberikan obat-obat yang efektif dalam dosis terapeutik dalam waktu 24 jam.

Terapi

             Setiap orang yang menderita gonorea harus dicurigai menderita sifilis juga, dan pemeriksaan harus diarahkan kesitu.

Terapi pada gonorea akut

1. Penisillin G-Prokain 4,8 juta satuan intramaskuler masing-masing pada bokong kiri dan kanan di dahului dengan 1 gram probenesid oral.
2. Ampisillin 3,5 gram oral, ditambah dengan 1 gram probenesid oral
3. Tetrasiklin 1, 5 gram oral, diikuti oleh 500 mg empat kali sehari selama 4 hari
4. Spektinomisin, 2 gram intramuskuler adalah terapi yang di anjurkan jika pengobatan dengan penisillin, ampisillin dan tetrasikllin gagal.

             Pada penanganan salpingo-ooforitis akut disebabkan gonokokus harus dipikirkan juga kemungkinan infeksi sekunder oleh kuman-kuman lain. Penanganan

Salpingo-ooforitis ringan dan sedang (temperatur 38 ®C-39®C) gejala-gejala perut bagian bawah tidak seberapa, penyakit pasien kelihatan tidak berat, penderita dinasehatin istirahat baring, dan diberi terapi penisillin G prokain sebanyak 4,8 juta satuan intramuskuler (satu kali pemberian), dengan probenesid 1 gram oral, dan selanjutnya tetrasiklin 500 mg oral, 4 kali sehari  selama sepuluh hari. Ampisilin dapat dipakai jika tidak ada tetrasiklin.

             Salpingo-ooforitis berat (suhu lebih tinggi dari 39®C perasaan nyeri cukup keras pada perut bagian bawah , pasien kelihatan berpenyakit berat) penderita harus dirawat dirumah sakit sebab dia memerlukan pengobatan  yang intesif dan harus diawasi kemungkinan timbulnya komplikasi dan bertambah gawatnya keadaan.

Harus diambil tindakan-tindakan sebagai berikut :

1.  Istirahat di tempat tidur dengan posisi fowler
2. Makan per oral dibatasiterutama jika timbul nausea dan muntah
3.  Pemberian infus untuk memperbaiki dehidrasi dan asidosis
4.  Jika perlu melakukan pengissapan cairan lambung melalui hidung bila lambung kembung
5. Pemberian penisillin G sebanyak 5-10 juta satuan secara intravena 3 x sehari kg/hari secara intramaskuler, dibagi dalam 3 dosis.  Dengan terapi ini biasanya dalam 24-48 jam keadaan mereda. Dan dapat diberi ampisillin atau tetrasiklin 500 mg per os 4 kali sehari selama 10 hari.

  

             Jika sesudah beberapa hari pengobatan keadaan tidak lekas membaik, perlu dipikirkan terjadinya piosalping, abses tubo ovarial, atau abses di kavum douglasi. Pada abses di kavum douglasi perlu dilakukan kolpotomi  posterior, laparatomi eksploratif dilakukan apabila ada kekuatiran bahwa piosalping  atau abses tubo-ovarial memerah. Dari hasil kolpotomi dapat diadakan pemeriksaan tes resistensi  dan kepekaan untuk dapat diberika anti biotika yang benar. Evaluasi yang terus menerus oleh seorang dokter yang berpengalaman adalah penting sekali untuk pengelolaan yang  baik.

 Rujukan

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta; PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008; 297 - 303.

Saifuddin AB,   Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Jakarta; PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008; 924-925.